Terapija srčanog udara

Redoslijed terapije

Slijed terapijskih intervencija U slučaju akutnog srčanog udara (infarkta miokarda) treba slijediti slijedeći postupak:

• Opće mjere (osiguranje života)
• Reperfuzijska terapija (ponovno otvaranje zatvoreno Koronarne arterije)
• Profilaksa koronarne re-tromboze
• Terapija komplikacija

Daljnja razlika je učinjena između mjera u Europskoj uniji Faza prije hospitalizacijetj vrijeme prije dolaska pacijenta u bolnicu i Faza u bolnicigdje je pacijent u bolnici.

Opće mjere se idealno poduzimaju tijekom faze prije hospitalizacije, tj. Prije bolnice.

Ilustracija srčanog udara

Srčani udar (HI)
Infarkt miokarda (MI)

1. Zdrava koronarna arterija
   (Koronarne arterije)
   Koronarne arterije
2. Okluzirana arterija
   Aterosklerotski plak
   s krvnim ugruškom (Tromb)
3. Masne naslage (plak)
4. Krvni ugrušak -
   tromb
5. Zdravo mišićno tkivo
6. Desna koronarna arterija -
   Dekstra koronarnih arterija
7. Perikard -
   Perikardijum
8. Lijeva koronarna arterija -
   Lijeva koronarna arterija
9. Uništeno mišićno tkivo
   (Infarktno područje sa staničnom smrću)
   Tipična područja bola kod srčanog udara:
   Žena - prsa, gornji dio trbuha, vrat,
   Donja vilica, kralježnica, leđa,
   NAN pravilo (nos - ruka - pupak)
   Muškarac - prsa, želudac,
   Emanacija u ruci i ramenu,
   Donja vilica, leđa

Pregled svihslike Dr-Gumperta mogu se pronaći na: medicinske ilustracije

Liječenje nakon srčanog udara

U akutnoj situaciji infarkta miokarda prvo se primjenjuju vazodilatacijski lijekovi (na primjer nitro sprej) i kisik. Kao rezultat toga, stanice srčanog mišića ponovno se opskrbljuju. Treba dati i lijekove protiv bolova. Tada je važno ukloniti ili proširiti suženu točku u koronarnim žilama. Obično se to radi putem stenta ili bypass-a. Ovisno o dugoročnim posljedicama, tada se primjenjuju različiti lijekovi. Razrjeđivači krvi dizajnirani su tako da spriječe stvaranje krvnih ugrušaka u slučaju srčanih aritmija. Postoje i lijekovi koji sprječavaju te aritmije. Korištenje pejsmejkera također pomaže. Ako je srce toliko oštećeno da bi se moglo zaustaviti samo od sebe, ima smisla instalirati defibrilator. Ako se zatajenje srca pojavi kao srčani udar, obično se propisuju srčani glikozidi (digitalis). Diuretici (vodene tablete) također su od pomoći jer olakšavaju rad srca. Ovisno o bolesti na kojoj je infarkt, to se također može liječiti. Antihipertenzivi imaju smisla kad su vrijednosti krvnog tlaka previsoke. Statini vraćaju lipide u krvi u ravnotežu.

Neposredna terapija / akutna terapija

Na najmanju sumnju na srčani udar je jedan neposredan prijem u kliniku uz hitnu pomoć pod medicinskom skrbi i tada u bolnici potrebno. Cilj neposrednog prijevoza do bolnice je pokretanje liječenja Reperfuzijska terapija u roku od 12 sati od početka infarkta, tako da Oštećenje srčanog mišića može se sadržavati što je moguće više zbog infarkta.

Što je brže zaključano Koronarne arterije ponovo se otvara i obnavlja krv, što manje Tkivo srčanog mišića umire, a manje komplikacija nastaju zbog srčanog udara. Moto terapije akutnog srčanog udara je: "vrijeme je mišić" (Vrijeme su mišićne stanice).

Određene početne mjere moraju se poduzeti odmah. Dotična osoba treba biti s uzdignut gornji dio tijela biti pohranjeni i kisik treba ga hraniti kroz nazogastričnu cijev kako bi se osigurao kisik oštećenom srcu. Dosljedno praćenje Brzina otkucaja srca, od Srčani ritam, od Zasićenje kisikom i des Krvni tlak putem monitora ili a elektrokardiogram (EKG) je potreban. Možda će biti potrebna upotreba električnih napona (Defibrilacija) biti opasan po život Srčane aritmije ili za liječenje ventrikularne fibrilacije.

Srčani udar je u većini slučajeva ozbiljan Boluzrokovana lijekovima protiv bolova (analgetici) također treba dojiti kao akutna terapija. Za to uglavnom sredstvo za uspavljivanje o vena dao. Isto tako biti sedativinpr Primijenjeni benzodiazepini (sedativi) koji smanjuju uznemirujuća stanja (npr. Strah, nemir). nitrati (Npr nitroglicerin) daju se za ublažavanje srca, a također blagotvorno utječu na bol od srčanog udara. Rana primjena beta blokatora (npr. Esmolol) može spriječiti srčane aritmije i lijevo zatajenje srca (najčešće komplikacije nakon srčanog udara). Pored toga Srčani rad (Brzina otkucaja srca) Beta blokatori usporio. To dovodi do smanjenja srčane potrebe za kisikom, a samim time i do opsega oštećenja srčanog mišića. Trenutačni dar od Acetilsalicilna kiselina (DUPE) također se prikazao kada se sumnja na srčani udarja Studije pokazuju smanjenje stope smrtnosti od preko 20 posto. Ali ne samo Acetilsalicilna kiselina koristi se za sprečavanje ponovnog formiranja a tromb (Krvni ugrušci), ali i lijekovi heparin i prasugrel ili ticagrelor.

Rast postojećeg tromba koji uzrokuje nelagodu pacijenta može proizaći iz upotrebe heparin biti sadržana. Pojačava učinke onoga što je prisutno u krvi Antitrombin IIIkoji inhibira zgrušavanje krvi sprečavajući otapanje (fibrinolize) agregata trombocita.

Ako Krvni tlak ako imate srčani udar je nisko ili sumnje na jednoga Desni srčani udar davanje tekućine kroz venu je također dio akutne terapije. U nekim je slučajevima potrebno uzimati lijekove protiv mučnina i Povraćanje (antimimctici) (npr. metoklopramid).

Terapija lijekovima za otapanje (liza) krvnog ugruška treba započeti što ranije u akutnom srčanom udaru. Terapija lizama manje je učinkovita prije nego što se dogodio srčani udar. Ovaj Lijekovi za lizu inhibiraju tijelo vlastito Zgrušavanja krvi po cijelom tijelu i zbog toga može dovesti do obilnog krvarenja (npr. od ranije nepoznatog Čir na želucu). Stoga je nakon a Lizis terapija budno pratiti.

Reperfuzijska terapija

Ako je srčani udar siguran i treba dugo vremena da se bolesnik preveze u bolnicu, a Trombolitička terapija započinje liječnik za hitne slučajeve (za trombolitičku terapiju vidi dolje). Važno je i liječiti komplikacije koje nastaju tijekom transporta u bolnicu i pratiti daljnje mjere u klinici.
Jednom kada je pacijent u bolnici, počinju Intervencijske intervencije u bolnici.
Opće mjere koje su već započele provode se pod intenzivnim medicinskim nadzorom krvotoka i u Spremnost za oživljavanje (Spremnost za oživljavanje) nastavljeno.

brza reperfuzijska terapija ponovno otvaranje plovila ima glavni prioritet:

Konzervativni terapijski pristup srčanim udarima predstavlja problem Thrombolystherapy Ovdje se aktivatorima fibrinolize daje infuzijom:

liječenje

• streptokinaza
• Alteplase (r-t-PA) ili
• Ponovno plaćanje (r-PA)

izazivaju otapanje krvnih ugrušaka (tromboliza). Jedan govori o sistemskoj lizi, jer su potrebni lijekovi preko vena administriraju i dopiru do koronarnih arterija putem sustava krvnih žila.

Uvjeti za ovu terapiju su:

• nedavni srčani udar koji je započeo prije više od 6 sati
• vidljive promjene u EKG kao što su
• odsutnost kontraindikacija (kontraindikacija) za liječenje.

Prateća Terapija heparinom, koji također služi za otapanje tromba, poboljšava rezultat lize.
U oko 70-85% liječenih slučajeva opaža se ponovno otvaranje posude u roku od 90 minuta nakon infuzije. Fibrinoliza može smanjiti smrtnost u prvih 35 dana nakon akutnog infarkta za 50%.

Fizički (klinički) kriteriji uspješne revaskularizacije su nestanak boli u prsima i normalizacija ST segment u EKG-ukoji je prethodno povećan infarktom. Ovi klinički znakovi neizravni su kriterij za praćenje uspješnosti terapije. Koronarna angiografija (vizualizacija prohodnosti koronarnih arterija) daje izravan dokaz uspješnosti terapije.

U 20-25% slučajeva koronarna se žila ponovno zatvori nakon terapije lizijom. Stoga, nakon završetka ove terapije, svi bolesnici trebaju biti premješteni u kardiološki centar, gdje se provodi koronarna angiografija radi provjere krvožilnog stanja. Eventualno potrebno ponovno otvaranje zapečaćene posude može se spojiti odmah, ako je potrebno.

Kontraindikacije koje govore protiv terapije lizijom su:

• Čir na želucu i Crijevni čir (čir)
• Fundus krvarenje
• akutna glavobolja
• Medicinska povijest poremećaja krvarenja
• moždani udar prije manje od 6 mjeseci (apoplex) i
• operacija manja od 1-2 tjedna prije ili nesreća.

Ako su prisutne ove bolesti ili stanja, ne treba provoditi fibrinolitičku terapiju jer se mora očekivati ​​opasnost po život s komplikacijama.

Lijekovi nakon srčanog udara

Nakon srčanog udara potrebno je započeti liječenje lijekovima kako bi se spriječio drugi srčani udar. Osnovni lijekovi za liječenje su takozvani inhibitori agregacije trombocita koji sprečavaju nakupljanje krvnih pločica (trombociti) i na taj način spriječiti da novi krvni ugrušak izazove drugi srčani udar. Poznati predstavnici ove skupine lijekova su, na primjer, acetilsalicilna kiselina (DUPE), Klopidogrel, prasugrel, ticagrelor, abciximab ili tirofiban. Nuspojave ovih lijekova su povećani rizik od krvarenja u gastrointestinalnom traktu ako se uzimaju kontinuirano i moguće je obilno krvarenje iz čak i manjih ozljeda.

Druga skupina lijekova nazvana antikoagulansi (antikoagulansi) koriste se u terapiji srčanog udara, posebno ako je pogođena lijeva klijetka ili je ostala atrijska fibrilacija. Antikoagulansi poput fenprocoumona (Marcumar®), Warfarin, dabigatran ili rivaroxaban smanjuju sposobnost zgrušavanja krvi. Tijekom liječenja antikoagulansima potrebno je redovito provoditi krvne pretrage kako bi se osiguralo da su faktori zgrušavanja krvi idealni. Nuspojave su krvarenje iz nosa i desni, a ako se uzima kontinuirano postoji opasnost od osteoporoze (gubitak kostiju).

Lijekovi koji snižavaju krvni tlak koriste se i u terapiji srčanog udara. Oni uključuju beta blokatore, ACE inhibitore i blokatore angiotenzinskih receptora. Beta blokatori koriste se za sprečavanje drugog srčanog udara ili pojave ventrikularne fibrilacije. Beta blokatori poput atenolola, bisoprolola, metoprolola ili propanolola usporavaju puls, što znači da srce troši manje kisika i pada krvnog tlaka. Beta blokatori također mogu uzrokovati neželjene nuspojave, poput poremećaja provođenja srca, srčana vodljivost može se kritično sniziti, a beta blokatori mogu imati sužavajući učinak na bronhije. Iz tog razloga, osobe s teškim zatajenjem srca ili alergijskom bronhijalnom astmom ne smiju se liječiti beta blokatorima. ACE inhibitori također snižavaju krvni tlak, a pozitivno utječu i na rast stijenki krvnih žila i stanica srčanog mišića nakon srčanog udara. Ako pored srčanog udara postoji šećerna bolest ili srčana insuficijencija, ACE inhibitori poput kaptoprila, enalaprila ili ramiprila lijekovi su prvog izbora. Najčešća nuspojava ACE inhibitora je uzbudljiv nagon za kašalj, koji u nekim slučajevima dovodi do prekida lijeka ili do prelaska na blokatore angiotenzinskih receptora (vrlo slični učinci kao ACE inhibitorima).

Statini također igraju ulogu u terapiji infarkta miokarda. Statini inhibiraju proizvodnju kolesterola u jetri i na taj način smanjuju koncentraciju viška kolesterola u tijelu koji se taloži na stijenkama krvnih žila i blokira ih. Ovaj mehanizam smatra se glavnim uzrokom srčanih udara. Nuspojave statina uključuju gastrointestinalne tegobe, oštećenje jetre i bolove u mišićima, kao i psihološke nuspojave (poput agresivnosti, gubitka pamćenja i nedostatka koncentracije), zbog čega je potreban pažljiv liječnički nadzor prilikom uzimanja statina.

Možda će vas zanimati i sljedeće teme: Lijekovi za visoki krvni tlak

Srčani kateter

Zlatni standard liječenja infarkta miokarda je perkutana transluminalna koronarna angiografija (PTCA) / perkutana koronarna intervencija (PCI), liječenje kateterom.
Studije pokazuju da ova opcija terapije ima bolje rezultate s obzirom na oporavak pacijenta od infarkta miokarda i preživljavanje nakon srčanog udara nego čista terapija trombolizom (otapanje čepa koji zatvara koronarnu arteriju), zbog čega je PTCA poželjnija za lizu.

Međutim, ako tehničke mogućnosti (laboratorij srčanog katetera) za provođenje intervencije katetera na licu mjesta nisu dostupne, a prijevoz pacijenta do najbližeg srčanog centra povezan je s vrlo dugim putovanjem, trenutna terapija lizijom je terapija izbora.

Akutna PTCA sa ili bez stentiranja indicirana je za bolesnike koji su pretrpjeli srčani udar sa ili bez promjena EKG-a i za bolesnike s nestabilnom anginom pektoris. Sve tri skupine imaju koristi od koronarne intervencije.

Apsolutno je potrebno provesti PTCA čak i nakon terapije lizijom, jer je 20% svih bolesnika uspješno liječeno trombolizom bez daljnjih invazivnih mjera, tj. bez PTCA, imati još jedan srčani udar tijekom 4-8 tjedana.

Dodatne informacije o ovoj temi možete pronaći na: Srčani kateter

stent

U slučaju akutnog infarkta miokarda, poželjno je izvršiti pregled srčanog katetera na dotičnoj osobi u prvih 60 do 90 minuta nakon srčanog udara. Primarna perkutana koronarna intervencija (PCI) ne pomaže samo u postavljanju dijagnoze, kateter se koristi i za terapiju infarkta miokarda ponovnim čišćenjem začepljenih koronarnih arterija.

Nakon lokalnog anestetika, vrlo tanka plastična cijev gurne se kroz arteriju prema srcu kroz malo mjesto uboda u prepone ili na ruku. Stenta (mala cijev s rešetkastom strukturom, obično izrađena od metala) može se umetnuti u posudu ovim kateterom kako se spriječi ponovno zatvaranje posude. Na vrhu katetera nalazi se vanjski napuhani balon na kojem stent leži čvrsto presavijen. Čim je kateter napredan do sužene točke koronarne arterije, balon se napuhne i tako proširuje suženu točku. Istovremeno se otvara metalna mreža stenta. Pritisak balona pritisne stent na stijenku posude i ostaje tamo kao stabilizirajući element na širokoj stijenki posude. Kako bi se spriječilo da stent ne bude prepoznat od strane organizma kao strano tijelo i na taj način promiče novu blokadu arterija, stenti koji kontinuirano otpuštaju lijekove i dostavljaju ga u krv (tzv. "stent koji eliminira drogu"). Kao rezultat, rizik od ponovnog zatvaranja dionica povećanih stenta smanjio se na manje od deset posto. Postavljanje stenta uspješno je u 95 posto slučajeva, vjerojatnost ponovnog zatvaranja posebno je dana u prvih šest mjeseci. U ovom se slučaju, međutim, obično može primijeniti novi stent.

Možda će vas i ova tema možda zanimati: Implantacija stenta nakon srčanog udara

Bypass operacija

U bypass operaciji ugrađena je diverzija za, tako rečeno, blokiranu koronarnu arteriju. Za to se obično koristi tjelesna krvna žila (na primjer s potkoljenice). To je povezano s glavnom arterijom i povezano je s koronarnom arterijom iza suženja. To omogućava krvi da teče kroz blokirano područje i opskrbljuje tkivo iza hranjivim tvarima. Bypass operacija se obično izvodi s otvorenim prsima. Napravi se rez na koži i tada se otvaraju koštana prsa kako bi kirurg mogao doći do srca. Operacija se često izvodi na srčano-plućnom stroju. U tom slučaju stroj može tijekom određenog vremenskog perioda preuzeti pumpnu funkciju srca. Samo srce se može tako dugo imobilizirati lijekovima. To znatno olakšava rad i povećava točnost. Bez stroja za rad srca i pluća, bajpas se prvo pričvršćuje na zahvaćenu koronarnu arteriju. Glavna arterija tijela tada je djelomično zatvorena stezaljkom. Na taj se način bajpas može povezati s glavnom arterijom, a da krv ne iscuri iz otvora sa svakim otkucajem srca. Nakon uspješnog šivanja posude, stezaljka se ponovno uklanja. Ovisno o kirurškoj tehnici, bypass operacija traje tri do osam sati. Uvijek se izvodi pod općom anestezijom.

Možda će vas i ova tema možda zanimati: Srčani zaobići

Dugotrajna terapija

Prateća dugotrajna antikoagulantna terapija treba učiniti što sprečava nakupljanje trombocita. Prikladni lijekovi su Acetilsalicilna kiselina (npr. Aspirin ®) kao što su Klopidogrel (npr. Plavix ®), koji pripadaju skupini inhibitora agregacije trombocita, tj. nakupini, što bi trebalo spriječiti nakupljanje trombocita. Smrtnost pacijenata u prvoj godini nakon srčanog udara smanjuje se za 15% u okviru ovih terapijskih mjera, rizik od novog srčanog udara za 30%.
Ako u lijevoj komori postoje krvni ugrušci (trombi) koji su potvrđeni ehokardiografijom (srčani eho / ultrazvuk srca), naznačena je terapija lijekovima, koja djeluje kao antagonist tvari koje potiču koagulaciju u krvnoj plazmi. Poslužite za ovo kumarini (Skupina antikoagulansa (antikoagulansi), Marcumar®), koji se koriste najmanje tri mjeseca. Rizik otpuštanja tromba iz ventrikula i uplitanja u moždane arterije s naknadnim moždanim udarom smanjuje se uzimanjem kumarina.

Trajanje terapije

Postoji mnogo različitih načina liječenja srčanog udara. Ovisno o vrsti, veličini i komplikacijama infarkta, kombiniraju se različite terapije. Akutna terapija, koja se obično odvija u ambulanti, sastoji se od kisika, vazodilatacijskih lijekova i lijekova protiv bolova. Tada bi uzrok srčanog udara trebalo što brže otkloniti u bolnici. To je obično u blokiranoj koronarnoj arteriji. Prethodno poremećeni protok krvi osigurava se ponovo putem obilaznog postupka ili umetanjem stenta (žičane mreže koja posudu drži otvorenom). Ovi postupci su sada rutinski tretmani i obično traju samo 30 minuta (rad stenta) do 8 sati (bajpas). Ovisno o dugoročnim komplikacijama koje se javljaju, nakon toga mogu uslijediti lijekovi koji traju godinama do života. Kod srčanih aritmija, za razrjeđivanje krvi i lijekove koji održavaju ispravan ritam obično se treba uzimati doživotno. Alternativno se može koristiti pejsmejker. To daje srcu fiksni rad srca putem električnih impulsa. Ako dođe do zatajenja srca, to se mora liječiti i lijekovima za život.

Terapija tihog srčanog udara

Tihi srčani udar tretira se kao i svaki normalan srčani udar. Obično se može spasiti samo primjena lijekova protiv bolova, jer tihi srčani udar karakterizira odsutnost inače tipične boli. Dok traje srčani udar i odmah nakon toga, terapija se u početku sastoji od davanja kisika i podizanja gornjeg dijela tijela. Zbog uzdignutog gornjeg dijela tijela, premalo krvi teče natrag u srce, tako da se to donekle rasterećuje. Nitrati ili vazodilatatori daju se u venu ili u obliku spreja na jezik. Treba dati i razrjeđivače krvi. Kao i kod "normalnog" srčanog udara, suženje u krvnoj žili trebalo bi ukloniti u sljedećoj bolnici. To se obično radi s stentom. Alternativno se može razmotriti i obilazna operacija. Budući da se tihi srčani udar često temelji na nekomardijalnoj (tj. Ne potječe iz srca) bolesti poput dijabetes melitusa (dijabetesa), to bi se prvenstveno trebalo liječiti. To može spriječiti daljnja dugotrajna oštećenja ili novi srčani udar. Također komplikacija poput srčanih aritmija i a Zastoj srca (Zatajenje srca) treba liječiti lijekovima i pažljivo ih nadzirati u sljedećim godinama.

Možda će vas zanimati i sljedeća tema: Tihi srčani udar

Kako možete spriječiti drugi srčani udar?

Da bi se spriječio drugi srčani udar, prije svega treba liječiti postojeću osnovnu bolest. To su često srčana stanja, ali može biti i visokog krvnog tlaka dijabetes ("Dijabetes") ili neravnoteža razine lipida u krvi. Sve ove bolesti mogu se prilagoditi lijekovima. Također je preporučljivo sudjelovati u programu rehabilitacije nakon srčanog udara. Ovdje se održavaju tečajevi za obuku o svim aspektima kardiovaskularnog zdravlja. Uz to, naučite polako i pažljivo oslobađati vlastito tijelo nakon srčanog udara. Fizička aktivnost i posebno trening dugoročno sprječavaju još jedan srčani udar. Ujedno je korisna i uravnotežena prehrana.

Pročitajte i našu temu: Kako možete spriječiti srčani udar?

Smjernice

Medicinske smjernice sustavno se razvijaju Pomoć u odlučivanju o odgovarajućem medicinskom postupku za posebne zdravstvene probleme i pružiti a vođenje u smislu Liječenje bolesti Trenutne smjernice pruža Njemačko društvo za kardiologija-, Istraživanje srca i krvotoka e.V. objavio i razlikovao jedan u terapiji Srčani udar između infarkta s određenim karakteristikama na elektrokardiogramu (s a Povišenje segmenta ST, STEMI) i bez (bez nadmorske visine ST, NSTEMI). Srčani udar s promjenama na EKG (STEMI) je ozbiljniji događaj, jer je obično uzrokovan potpunim zatvaranjem Koronarne arterije je izazvan.

U smjernicama se navodi da je prvi terapeutski cilj kod ove vrste srčanog udara najviše moguće rano ponovno otvaranje zatvorene posude, bilo mehanički pomoću a Kateter ili medicinski (fibrinolize). Metoda izbora za akutni STEMI je ova Obnavljanje cirkulacije krvi od srčanog mišića znači Srčani kateter (PCI, perkutana koronarna intervencija). Korištenje tzv Stenti za ispiranje lijekova (Stenti za uklanjanje lijekova) preporučuje se osim ako pacijent ne postoji povećan rizik od krvarenja iz drugih medicinskih stanja. U ovom slučaju, i dalje se prednost daje čistim metalnim stentima. Prema ovoj smjernici, što je ranije ovo liječenje to su veće šanse da će to biti srce Srčani udar preživljava s malo štete. Smjernice o infarktu miokarda također razlikuju različite Vrste terapije kateterom, Pristup kateteru preko Arterijska arterija treba preferirati, ali samo ako dežurni liječnik ima dovoljno iskustva s ovim pristupom. Stopa od Komplikacije i Krvarenje nalaze se na ulazu na Ruka se smanjila u usporedbi s pristupom katetera putem Arterija nogu.

Jedan od načina Terapija srčanog udara O posebnim kateterima također se spominje u smjernicama. ugrušci (Krvni čep koji zatvara posudu, što dovodi do srčanog udara) može se odmah isisati pomoću posebnih katetera. Nakon uspješnog preporod poslije Srčani zastoj je preporuka smjernice Za hlađenje pogođenih osoba (terapijska hipotermija). Novo uključeno u smjernice liječenje su dvije Lijekovi protiv trombocita (Prasugrel i Ticagrelor), ovi inhibiraju nakupljanje krvnih pločica i često se nazivaju "krv razrjeđivač"Dva nova lijeka namijenjena su starijoj Lijek klopidogrel biti preferiran u budućnosti.

Također preporuka u vezi s Promjena načina života mogu se naći u smjernicama. Pogotovo to Dim treba odmah odustati od osoba koje imaju povećan rizik od srčanog udara.