meduloblastoma

Uvod

meduloblastoma je maligni, embrionalni Tumor na mozgu od Cerebelum, koji prema WHO klasifikaciji tumora des Središnji živčani sustav svrstava se u najtežu ocjenu, tj. stupanj IV. Unatoč svojoj ocjeni, on ima prilično dobru prognozu. Medulloblastoma je s 30% najčešći tumor na mozgu kod djece i adolescenata.

Epidemiologija

Kaže se da je učestalost tumora mozga oko 50 na 100.000 stanovnika godišnje, a među primarnim tumorima mozga medulloblastoma je prilično rijedak tip tumora s 5%. Ipak, sa 30%, to je najčešći tumor na mozgu kod djece i adolescenata, a broj novih slučajeva je 0,5 na 100 000 djece mlađe od 15 godina.

Srednja dob početka je 7 godina, a dječaci su pogođeni 2 do 3 puta češće od djevojčica. Otprilike četvrtina medulloblastoma pojavljuje se u mladoj odrasloj dobi, 70% oboljelih je mlađe od 16 godina, a vrlo malo je starijih od 50 godina.

lokalizacija

Medulloblastoma se uglavnom nalazi u cerebelarnom crva, središnjem dijelu moždanog crijeva. Narastajući prema dolje, ispunjava četvrtu klijetku, šupljinu u mozgu ispunjenu cerebrospinalnom tekućinom (liquidor cerebrospinalis) i pritišće na zadnji zadnji dio mozga, obdugata medula. Gura cerebelarni crv prema gore i pritišće svoj prednji dio uz dio tvrdog meninga (tentorium).

metastaze

Stanice se lako odvajaju od medulloblastoma i šire se kroz likvor. Širenjem tumorskih stanica stvaraju se novi tumori na drugim mjestima u tijelu. Medulloblastoma se može širiti duž središnjeg živčanog sustava putem živčane tekućine (likvora). Na taj način mogu se razviti takozvani kćerni tumori (metastaze) na meningima ili u kralježničnom kanalu i uzrokovati daljnje probleme. U trećine bolesnika pronađeni su takvi kćerni tumori (metastaze) pri početnoj dijagnozi. Metastaze u CSF-u pojavljuju se u 15-40% slučajeva, metastaze izvan živčanog sustava (ekstraneuralne) prilično su rijetke u medulloblastome, ali 4% se javlja uglavnom u kostima i limfnim čvorovima, ali i u jetri i plućima.

Izgled

Medulloblastoma je obično nejasan, mekani tumor sa sivo-bijelom presječenom površinom, ali povremeno se može i oštro razgraničiti i grubiti. Veći tumori imaju središnja područja u kojima zapravo aktivne stanice umiru (nekroza).

Mikroskopski se klasični medulloblastoma sastoji od gusto nabijenih stanica s okruglim do ovalnim, snažno stabilnim (hiperkromatskim) jezgrama, okruženim s malo citoplazme. Ponekad se miješaju i okrugle stanice s manje stabilnim staničnim jezgrama. U manje od trećine slučajeva, nalaze se tipične pseudo rozete, nazvane Homer-Wright rozete. Oni se sastoje od tumorskih stanica raspoređenih u prstenu oko središta citoplazme u kojoj su stanične jezgre na rubu (periferne). Mnoge stanice su također u procesu diobe staničnog jezgra (mitoza) ili samo odumiru (apoptoza).

Klasifikacija

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) razvila je klasifikaciju koja klasificira moždane tumore. Razlikuje se između stupnjeva 1 do 4. Temelj klasifikacije uglavnom je ponašanje tumora u rastu:

• Tumori 1. stupnja rastu sporo i uglavnom su dobroćudni.
• Tumori stupnja 2 pretežno su dobroćudni, ali neki se već sastoje od malignih stanica i mogu se dalje širiti, pa su tumori stupnja 2 još uvijek benigni tumori s tendencijom degeneracije.
• Prema klasifikaciji tumora Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), tumori stupnja 3 su maligni tumori mozga. Iako su tumori stupnja 3 već zloćudni, rastu malo sporije od tumora stupnja 4.
• Tumori 4. stupnja karakterizira izuzetno brz rast

Po definiciji, medulloblastoma je uvijek tumor stupnja 4, budući da je maligni, brzo se širi i, ako se ne liječi, brzo dovodi do smrti.

uzroci

Medulloblastoma je jedan od embrionalnih tumora (primitivni neuroektodermalni tumori), pa se razvija iz embrionalnih, nezrelih stanica. Uzroci degeneracije stanica još uvijek su u velikoj mjeri neobjašnjivi. U većini slučajeva tumor se razvija spontano.

Uloga genetskih čimbenika u razvoju tumora mozga postaje sve važnija posljednjih godina, čak i ako nisu bitni za većinu moždanih tumora. Kod medulloblastoma često se opisuju promjene na dugom kraku (q kraku) kromosoma 17. Na ovom kromosomu nalazi se gen za supresiju tumora p53, koji kodira za p53 protein. p53 kontrolira stanični ciklus i promjene u proteinu (mutacije) dovode do rasta (napredovanja) malignih tumora. Ali i drugi geni utječu na složeni proces razvoja tumora.

Tumori mozga također sve češće razvijaju faktore rasta i receptore faktora rasta, što dovodi do izuzetno brzog rasta tumora.

simptomi

Najčešći početni simptomi su glavobolja i mučnina Povraćanjeuzrokovana povećanim tlakom u lubanji (intrakranijalni) i poremećajem cerebralnog protoka vode (cerebrospinalna cirkulacija tekućine). Uz to, ometanje protoka likvora dovodi do oticanja s obje strane (edem) izlazna točka vidnog živca (Kongestivna papila) i na taj način značajno pogoršanje vida do 6 ili 7 dioptrija Budući da se djetetova lubanja u ovoj dobi još može proširiti, simptomi općeg tlaka lubanje pojavljuju se relativno kasno. Kad su postavljene uporne glavobolje, tumor je obično već dostigao veliku razinu. Početni simptomi uključuju i poremećaje hodanja (ataksija), koju djeca pokušavaju uravnotežiti podržavajući ih rukama i pažljivo stojeći i hodajući s razdvojenim nogama. Često drže glavu u skučenom položaju koji je blago nagnut prema naprijed. Drugi tipični simptomi su vrtoglavica, dvostruki vid, znakovi paralize, utrnulost na licu i paraliza mišića lica (facijalna pareza) zbog funkcionalnog poremećaja facijalnog živca (facijalnog živca).

U vrijeme pojavljivanja simptoma (klinička manifestacija) metastaze su već prisutne u 50% bolesnika.

Više informacija možete pronaći u našoj temi: Znakovi tumora mozga.

dijagnoza

Kod dijagnosticiranja medulloblastoma, kao i kod svih tumora mozga, osim liječničkog pregleda posebno su važni postupci snimanja.

U Računalna tomografija (CT) Medulloblastomi se pojavljuju kao mase s povećanom optičkom gustoćom (hipertenzija) koje strše u četvrti klijet. Optička gustoća može se još više povećati davanjem kontrastnog sredstva, tvari koja povećava kontrast slike, tako da se tumor može prepoznati još bolje. Medulloblastomi se sastoje od čvrstog tumorskog tkiva s povremenom nekrozom.

U Magnetska rezonancija (MR) medulloblastoma se može pokazati još bolje: U uzdužnom prikazu (slika T1) medulloblastoma ima smanjenu optičku gustoću (hipotenzivni), u poprečnom prikazu povećanu optičku gustoću (hipodenzu). Lako je razlikovati od mozga. Jasno unošenje kontrastnog medija tipično je za medulloblastomas i pokazuje koliko je tumor u moždanoj stablji bolji nego na CT. MRI se također može koristiti za otkrivanje metastaza u likvoru ili u klijetima. Za prikaz metastaza u kralježničnom kanalu (spinalne metastaze) potrebne su visoke rezolucije, visoko-kontrastne MRI slike.

Osim toga, bolesnikov CSF ispituje se na tumorske stanice (citologija CSF-a). Alkohol se dobiva lučenjem likvora, kojim se likvor uklanja iz prostora likvora. Najčešći oblik vađenja CSF je Lumbalna punkcijakoja se uzima iz donjeg kralježničkog kanala. Otkrivanje tumorskih stanica povezano je s nepovoljnom prognozom, ali ne govori ništa o opsegu metastaza spinalnog kanala. Citologija CSF-a važna je u diferencijalnoj dijagnozi embrionalnih tumora, poput medulloblastoma, ependimoma ili pinealoma, ako se tip tumora ne može pouzdano dijagnosticirati tehnikama snimanja.

Diferencijalna dijagnoza

Medulloblastomi se moraju razlikovati od sličnih embrionalnih tumora s malim stanicama poput neuroblastoma, ependyblablastoma, pinealoma i tumora limfoidnog tkiva (limfomi).

terapija

Terapija se sastoji u najradikalnijem kirurškom uklanjanju tumora i naknadnom ozračivanju visokim dozama s 40 Grey-a s izravnim ozračenjem stražnje fose i cijelog prostora cerebrospinalne tekućine (neuro-os). Nije svaki tumor dobro reagira na zračenje. Medulloblastomi su, međutim, tumori osjetljivi na zračenje. To znači da se tumorske stanice učinkovito ubijaju zračenjem. Budući da se moždani tumori često infiltriraju u okolno živčano tkivo, oni se obično ne mogu u potpunosti ukloniti tijekom operacije. Preostale tumorske stanice ubijaju se samo zračenjem. Stoga se prognoza za pacijenta značajno poboljšava zračenjem. Budući da medulloblastoma često tvori kćerne izbočine u cjelokupnom središnjem živčanom sustavu, obično se odlučuje za ozračenje mozga i leđne moždine na velikom području. Budući da su medulloblastomi vrlo osjetljivi na zračenje, izlječenje se može postići u preko 50% slučajeva.

Kombinacija postoperativnog zračenja s kemoterapijom dala je pozitivne rezultate u pogledu recidiva i stope preživljavanja, pa čak može biti i kurativna. U kemoterapiji daju se agensi koji inhibiraju staničnu diobu (citostatici) iz skupine dušičnih urea kao što je CCNU, ali i vinkristin i cisplatin. U djece mlađe od 3 godine, kemoterapija može odgoditi vrijeme zračenja, au nekim slučajevima čak i zamijeniti zračenje

profilaksa

Budući da su faktori rizika i pokretači razvoja glioblastoma uglavnom nepoznati, ne postoje preporuke za prevenciju. Općenito, preporučljivo je izbjegavati nepotrebno zračenje (posebno kod djece) i kontakt s kemikalijama i onečišćivačima koji uzrokuju rak, čak i ako faktori okoliša imaju samo podređenu ulogu u razvoju Tumori mozga igra.

prognoza

Pacijenti s potpunom resekcijom tumora, bez dokaza o metastazama CSF-a i bez dokaza o tumorskim stanicama u CSF-u (negativna citologija CSF-a) koji su primili kombinirano zračenje i kemoterapiju u postoperativnoj fazi imaju relativno dobru prognozu, unatoč visokoj zloćudnosti medulloblastoma. Međutim, recidivi ili rast (relaps) tumora su česti.

Medulloblastomi koji se manifestiraju samo u odrasloj dobi imaju bolju prognozu i metastaziraju rjeđe.

Ako se ne liječi, vrijeme preživljavanja je kratko.

Kolika je stopa recidiva?

Recidivi su recidivi tumora nakon izvorno uspješnog liječenja. Iako je tumor potpuno uništen operacijom, zračenjem i kemoterapijom, pojedine stanice tumora mogu preživjeti i ponovo rasti. Ako se tumor ponovno pojavi na istom mjestu, to se zove lokalni recidiv. Oko trećine djece trpi ovu sudbinu. Osobito mala djeca, čiji su se tumori kćeri već formirali tijekom postavljanja dijagnoze, imaju vrlo visoku stopu recidiva. Starija djeca (starija od 4 godine) bez metastaza imaju nisku stopu recidiva, a samim tim i bolju prognozu.

Recidivi se obično javljaju prve dvije godine nakon početne terapije. Dvogodišnja stopa preživljavanja prosječno iznosi 70%, petogodišnja stopa preživljavanja oko 50-70%, desetogodišnja stopa preživljavanja 50%, a čak i nakon 10 godina oko trećine bolesnika još uvijek nema recidiva.

Sažetak

Medulloblastomi brzo rastu, maligni tumori u djetinjstvu i adolescenciji koji potječu od cerebelarnog crva i mogu metastazirati u prostor likvora. Simptomi su povraćanje, ataksija s tendencijom pada i kongestivne papile s gubitkom vida. Za dijagnozu se koriste CT i MRI. Terapija se sastoji od najcjelovitijeg kirurškog uklanjanja tumora (totalna resekcija), radioterapije i kemoterapije. Operacija i naknadno ozračivanje cijelog središnjeg živčanog sustava dovode do relativno povoljne prognoze.