Reumatoidni artritis

• Ilustrativni reumatizam ruku

Sinonimi u širem smislu

• Reumatoidni artritis (R.A./ RA)
• kronični poliartritis (c.P. / cP)
• Reumatska bolest
• primarni reumatoidni artritis (pcP / p.c.P.)

Engleski: reumatoidni artritis, reumatizam

definicija

Najčešća upalna bolest zglobova koja pripada reumatskoj skupini je tzv. (Seropozitivna) Reumatoidni artritis ili reumatoidni artritis.

To je sistemski, tj. Upalna bolest koja pogađa cijelo tijelo, obično progresivna, koja utječe na organe (zglobove, omotače tetiva, Bursa) inficira.

U toku bolesti, zglobovi tetiva, što dovodi do odstupanja u obliku i osi kao i ograničenom kretanju.

Tijek bolesti iz reumatizam vrlo je različita, u rijetkim slučajevima također su pogođeni organi izvan mišićno-koštanog sustava (Oko, koža, Plovila, pluća, srce, bubreg ili gastrointestinalnog trakta).

Cca. 1% stanovništva, bez značajnih geografskih ili rasnih razlika, pati od reumatoidnog artritisa.

Žene su tri puta češće pogođene od muškaraca.

Muškarci se obično razbole u dobi između 45 i 65 godina, žene u dobi od 25 do 35 godina ili nakon navršenih 50 godina.

Ilustrativni reumatizam ruku

Tipična rendgenska snimka šake koja boluje od uznapredovalog reumatoidnog artritisa.

Medicinski nazvan "ulnarno odstupanje" šake je tipičan. To znači da prsti odstupaju u smjeru malog prsta kao dio bolesti.
Kod modernih lijekova sve se rjeđe vide ove izražene reumatske promjene.

korijenski uzrok

Uzrok R.A. (= reumatoidni artritis) uglavnom je nepoznat. Izolirano obiteljsko nakupljanje bolesti čini vjerojatnom genetsku komponentu. Pretpostavlja se nekoliko genetskih faktora koji kontroliraju određene imunološke reakcije i, pod određenim uvjetima, postaju neovisni, a samim tim i oni za reumatoidni artritis / primarni reumatoidni artritis potaknuti karakterističnu upalu. Različiti patogeni (npr. Epstein-Barr virus) ili se sumnja na uobičajenu patogenu tvar (npr. glikoprotein).

simptomi

Pogrešno usmjerena imunološka reakcija dovodi do upale sinovijalne membrane koja pokriva sve zglobove (= sinovitis). To se zgušnjava i stvara više sinovijalne tekućine (zglobni izliv). Razvija se bolno oticanje zglobova. Kao rezultat toga, zglobne kapsule i ligamenti zglobova se preopterećuju i zglobovi mogu postati nestabilni. Upala i zarastala sinovijalna membrana postupno zadire u zglobne hrskavice. Zajedno s oslobođenim enzimima (agresivni zglobni proteini), zglobna hrskavica se s vremenom uništava. U naprednom stadiju upaljeno tkivo potkopava kosti s rubova zgloba i na kraju dovodi do uništenja ili deformacije cijelog zgloba.

Pročitajte i na ovu temu: Upala sinovijalne membrane

Reumatoidni artritis (RA) obično počinje postepeno.
Tipični simptomi su:

• Bol od pritiska ili pokreta,
• Oticanje i
• Pregrijavanje zglobova.

Obično postoji jutarnja ukočenost do tri sata, tj. Gubitak funkcije zahvaćenih zglobova i naknadno „odmrzavanje” uz značajno povećanje funkcije. Najčešće su pogođeni zglobovi prsta, ruke, lakta, ramena, koljena, gležnja i nožnih prstiju, uglavnom simetrično. Međutim, reumatoidni artritis (cP) može zahvatiti gotovo svaki zglob, uključujući kralježnicu.

Ponekad se pojavljuju i opći simptomi poput vrućice, brze iscrpljenosti, gubitka apetita i slabosti.

Osim zglobova, ovojnice tetiva mogu utjecati i na reumatoidni artritis. Ovaj tendovaginitis obično se javlja u području ruku i može dovesti do puknuća tetive.

Nadalje, takozvani reumatski čvorovi javljaju se u oko 30% bolesnika. Riječ je o malim čvorovima koji se formiraju u području izbočenih kostiju, tetiva ili ligamenata, čija veličina često ovisi o upalnoj aktivnosti bolesti.

Pročitajte više o temi na: Tendonitis kod reume, natečeni gležnjevi

dijagnoza

Dijagnoza reumatoidni artritis proizlazi iz:

• simptomi
• sistematski pregled
• Laboratorijske vrijednosti i rendgenski snimci.

Američki fakultet za reumatologiju (ACR) uspostavljeni kriteriji za dijagnozu reumatoidnog artritisa (R.A.) 1987. godine. Od jednog kronični poliartritis (cP) može se pretpostaviti da pacijent ispunjava barem četiri od sedam kriterija, pri čemu kriteriji 1-4 moraju proći najmanje šest tjedana.

ACR kriteriji za dijagnozu reumatoidnog artritisa:

• Jutarnja ukočenost od najmanje sat vremena
• Najmanje tri zglobna područja moraju istovremeno isticati oticanje mekih tkiva ili izljev zgloba
• Barem jedno oticanje zgloba utječe na zglob ruke, metakarpalu ili medijalno
• Simetrično istodobno zahvaćanje istih zglobova na obje strane tijela
• Reumatizam - kvržice preko izbočenih kostiju ili u blizini zglobova
• Takozvani. Faktor reumatizma (RF) koji se može detektirati u krvi
• Radiografske promjene tipične za reumatoidni artritis (RA) na rendgenu šake

Kriteriji za klasifikaciju reumatoidnog artritisa ACR-EULAR

Godine 2010. na zajedničku inicijativu ACR-a (Američki koledž za reumatologiju) i EULAR-a (Europska liga protiv reumatizma) stvoreni su novi kriteriji, čija je najvažnija prednost mogućnost vrlo rane dijagnoze.
Za razliku od starih kriterija iz 1987., novi kriteriji odstupaju od karakteristika jutarnje krutosti, simetrije zahvaćenosti zgloba i reumatskih čvorova. Prisutnost erozije na rendgenskoj slici od početka se smatra pouzdanom dijagnozom. Uključivanje zglobova ne uključuje samo oticanje zglobova, već i nježnost u zglobovima.

Kriteriji za razvrstavanje ACR-EULAR za R.A .:

Zajedničko sudjelovanje

• 1 srednji / veliki zglob: 0 bodova
• > 1 srednji / veliki spoj, nije simetričan: 1 bod
• > 1 srednji / veliki zglob, simetričan: 1 bod
• 1-3 malih zglobova: 2 boda
• 4-10 malih zglobova: 3 boda
• > 10 zglobova, uključujući i male zglobove: 5 bodova

Serologija (RF + ACPA)

• niti RF niti ACPA pozitivno: 0 bodova
• Najmanje 1 test slabo pozitivan: 2 boda
• Najmanje 1 test snažno pozitivan: 3 boda

Trajanje sinovitisa

• <6 tjedana: 0 bodova
• > 6 tjedana: 1 bod

Proteini akutne faze (CRP / BSG)

• Ni CRP vrijednost i dalje povećani BSG: 0 bodova
• Povećan CRP ili ESR: 1 bod

Ako se postigne 6 bodova, dobiva se R.A. ispred. Zahtjevi: potvrđen sinovitis u barem jednom zglobu, isključenje drugih dijagnoza koje bi mogle objasniti sinovitis, nema tipičnih erozija na rendgenskoj slici (tada se R.A. smatra potvrđenim).

Laboratorijske vrijednosti

Laboratorijska dijagnostika koristi se za postavljanje dijagnoze, ali i za procjenu tijeka / aktivnosti bolesti, odgovora na terapiju i ima prognostičku vrijednost. Laboratorijske vrijednosti uvijek se moraju ocjenjivati ​​zajedno s ostalim nalazima.

Za dijagnozu su dostupni reumatoidni faktor (RF) ili antitijela protiv citruliniranih cikličnih peptida (CCP antitijela ili ACPA: antitrullinirana proteinska antitijela).

Reumatoidni faktor se otkriva u krvi. Razvija se u prvih nekoliko godina bolesti. To je imunoglobulin koji nastaje u sinovijalnoj membrani bolesnih zglobova. Reumatoidni faktor postaje pozitivan u 75-80% bolesnika s reumatoidnim artritisom / primarnim reumatoidnim artritisom kako bolest napreduje. Međutim, ponekad se može otkriti i kod drugih bolesti i u starosti.

CCP protutijela / ACPA bolje su prikladna za ranu dijagnozu, jer se mogu otkriti u vrlo ranim fazama bolesti. Kombinacija s pozitivnim reumatoidnim faktorom povećava vjerojatnost reumatoidnog artritisa na gotovo 100%.

Takozvani reumatoidni faktor (RF) vjerojatno je jedno od najpoznatijih autoantitijela. Saznajte više o mnogim drugim autoantitijelama i njihovim kliničkim slikama u sljedećem članku: Autoantitijela

Čini se da su ACPA od velike važnosti za prognozu. Ako je titar ACPA visok, povećava se rizik od teškog napredovanja bolesti.

Drugi tipični laboratorijski nalazi u krvi bolesnika s primarnim reumatoidnim artritisom su povećana razina upale, npr. CRP (C - reaktivni protein) i ubrzana stopa sedimentacije eritrocita (ESR). Vrijednost željeza kao i hemoglobin (Hb) i leukociti (= bijela krvna zrnca) često su niska, vrijednost bakra, gama globulina i trombocita (= krvnih pločica) može se povećati.

Laboratorijska dijagnostika služi i za isključenje drugih bolesti.

rendgenski

Pogođene zglobove treba rendgenski pregledavati godišnje kako bi se postavila dijagnoza, a posebno u prvih nekoliko godina, radi praćenja napretka.

Radiološke promjene na rendgenskoj slici su sužavanje zgloba zgloba, dekalcifikacija u blizini zgloba (osteoporoza), erozija zglobnih površina, kasnije uništavanje zglobnih površina kao i ukrućenje / osteni razvoj zglobova ili dislokacije zgloba / zglobovi.

Na rendgenskom su snimku radiološka stadija prema težini promjena zgloba u 5 stadija (klasifikacija prema Larsenu).

Ostala dijagnostička ispitivanja koja se mogu provesti s određenim pitanjima su:

Sonografija (ultrazvuk) zglobova ili tetiva, npr. pokazati zglobni zglob na zglobu kuka, pokazati Bakerovu cistu (poplitealna cista) u šupljini koljena ili pokazati suze tetiva u predjelu ramena (suza u rotatornoj manžetni) ili Ahilovu tetivu (suza Ahilove tetive).

Daljnje informacije možete pronaći u našim drugim temama:

• sonografija
• Bakerska cista
• Suza za rototornu manžetnu
• Izlomljena Ahilova tetiva

Računala tomografija ili magnetska rezonancija, npr. ako je zahvaćena kralježnica.

Rezultati sinovijalne analize i tkivnih (histoloških) nalaza: laboratorijski pregled sinovijalne tekućine ili sinovijalne membrane. Međutim, ovo je korisno samo za procjenu aktivnosti upale, a ne za postavljanje dijagnoze.

Stadiji reumatoidnog artritisa

Reumatoidni artritis je jedan kronična upalna bolestšto nastaje zbog pretjerane reakcije tijela na vlastite stanice tijela. Može se reći da imunološki sustav ne prepoznaje vlastite stanice tijela i stoga se bori protiv njih. Bolest, koja uglavnom pogađa zglobove tijela, ima četiri različita stadija.

1. faza: Obično dolazi do jednog simetrično zahvaćanje metatarsofalangealnih zglobova obje ruke, kao i a Oteklina zglobova, Također, pacijenti s reumatoidnim artritisom 1. faze žale se na jedan Jutarnja ukočenostkoji je prisutan više od 30 minuta nakon što se probudite.
2. Faza: sve je veći Povećanje vezivnog tkiva u području zahvaćenih zglobova i sve veći priliv upalna tekućina u zglobovima, To rezultira povećanim ograničenjem pokretljivosti zglobova pri kretanju. To također može postati Protruzija zglobne kapsule dolaze, što također može ozbiljno narušiti sposobnost kretanja.
3. Faza: Već se dolazi Neusaglašenosti zglobova prsta, Prsti se uglavnom povlače u smjeru ulne podlaktice. Kronični upalni procesi također postupno dovode do jednog Uništavanje ovojnica tetivaKao rezultat toga, mišići koji pokreću prste više se ne mogu pomicati bez otpora. Takozvani Deformacije koze prst (vidi pododjeljak Reumatizam ruka / ruke).
4. Stadij: Završna faza reumatoidnog artritisa nastupa kada je bolest uznapredovala. To pokazuje teški deformiteti i Uništavanje kostiju prsta, Nadalje, i u ovom bolesnom stanju drugih organa zahvaćenih reumatskom bolešću biti. U nekim slučajevima mogu utjecati srce ili pluća i vezivno tkivo. Zbog vrlo dobrih mogućnosti liječenja koje su danas dostupne, vrlo malo pacijenata s reumatizmom prolazi danas u ovoj fazi jer se kronična bolest može liječiti lijekovima u ranijim fazama.

Sistematski pregled

Pored navedenog Simptomi poput jutarnje ukočenosti, Bol u zglobovima, Liječniku je lako umoriti se tijekom fizikalnog pregleda u bolnici kronični poliartritis (cP) karakteristične kliničke promjene ili deformiteti (odstupanje zglobova vezano uz reumu).

Ispitivanje obično uključuje ispitivanje:

• Ruka / ruke
• Stopalo stopala
• koljeno
• kuk
• rame
• Lakat
• kičma
• Laboratorijske vrijednosti
• rendgenski
• Daljnji dijagnostički pregledi

Reumatoidni artritis na raznim mjestima

Reumatoidni artritis ruku

Tamo su bolno oticanje zglobova zgloba zgloba, metakarpofalangealnih i medijalnih zglobova, uglavnom simetričnih na obje strane tijela Zglobovi su osjetljivi na pritisak, npr. kad se trese rukama. Može ograničiti kretanje Zglobovi i prsti postoje, tako da šaka više nije potpuna. Mišići kuglice palca i malog prsta, kao i mišići dlana, mogu biti umanjeni i slabi. Javljaju se natečenosti ili suze na tetivama. Kod uznapredovale bolesti javljaju se tipični deformiteti na rukama:

• Skolioza ruku: Odstupanje od Karpalni u zapešću prema van (ulnar = ellenwards),
• Sindrom caput ulnae: Protruzija i hipermobilnost lakta na zglobu
• Deformitet gumba: Fiksna fleksija u zglobu srednjeg prsta i prekomjerno istezanje zgloba krajnjeg prsta
• Deformitet koze: Hiperekstenzija u zglobu srednjeg prsta i fiksna fleksija u zglobu krajnjeg prsta
• 90 ° / 90 ° deformacija palca: Fiksna fleksija u zglobu palca i prekomjerno istezanje zgloba palca

Reumatoidni artritis stopala

Postoji bolno oticanje zglobova gležnja i nožnih prstiju, obično simetrično na obje strane tijela. Zglobovi su osjetljivi na pritisak. Oteklina tetiva pojavljuje se na strani istezanja i iza unutarnjeg ili vanjskog gležnja. Uz uznapredovalu bolest, tipični se deformiteti pojavljuju na području noge:

• hallux valgus: Vanjsko odstupanje velikog nožnog prsta
• Hallux rigidus: Artroza metatarsofalangealnog zgloba velikog prsta s bolnom pokretljivošću i mogućim prekomjernim istezanjem Zglob velikog prsta
• Prst čekića: fiksna fleksija zglobova nožnih prstiju
• splayfoot
• Prednja noga vjetrenjače: Vanjsko odstupanje svih nožnih prstiju zbog reumatskog napada na tetive i ligamente stopala
• Stopa s ravnom kopčom: također omekšavanjem vezivnog tkiva kroz reumu

Daljnje informacije možete pronaći u našim drugim temama:

• hallux valgus
• Hallux rigidus
• Prst čekića
• splayfoot

Reumatoidni artritis u koljenu

Uglavnom postoji oteklina mekog tkiva i a Zajednički izljev s plesnom patelom (kroz izliv u Zglob koljena hoće Koljena za koljeno (patela) podignuta, što rezultira elastičnim otporom kada se pritisak pritisne na čašicu koljena), ponekad i jedan Bakerska cista u šupljini koljena. Mobilnost u fleksiji i ekstenziji je ograničena. Gubitak mišića bedrog mišića. Povećava nestabilnost može dovesti do Ako a ili X - noga doći. Posljedice toga su obično jedna gonartroza (Osteoartritis koljena). To često znači: umjetni zglob koljena biti implantirana.

Daljnje informacije možete pronaći u našim drugim temama:

• Osteoartritis koljena
• umjetni zglob koljena

Reumatoidni artritis u kuku

Oteklina obično nije vidljiva niti se opipljiva. Postoji osjetljivost na pritisak u prepone ili preko vanjske strane bedara i veliki brežuljak (veći trohanter). Mobilnost zgloba može biti ograničena. Ako se ovo ograničenje javlja uglavnom ujutro, govori se o Jutarnja ukočenost.
Posljedice dugogodišnjeg reumatizma su obično osteoartritisi Zglob kuka (Koksartrozu).Često dolazi do lutanja acetabuluma bazen (Protrusio actetabuli). Ako je bolest teška, mora implantati umjetni zglob kuka.

Daljnje informacije možete pronaći u našim drugim temama:

• Artroza kuka
• umjetni zglob kuka

Reumatoidni artritis u ramenu

Postoji bolna oteklina, koja se najvjerojatnije osjeti s prednje strane, jer straga postoji relativno jaka mišićava jakna Rameni zglob pokrivena. Mobilnost zgloba je ograničena. Tetive oko ramenog zgloba obično su bolne na pritisak, kao što je i zglob gležnja.

Reumatoidni artritis u laktu

Također na području Lakat Ako postoji bolno oticanje i pomicanje zgloba, obično je deficit rastezanja.

Reumatoidni artritis kralježnice

Bolovi od pritiska javljaju se u području spiralnih procesa i na području pokraj spinoloških procesa Muskulatura ispred. Ograničenje pokreta glave i trupa. Ovisno o položaju glave, mogu se pojaviti nenormalni osjećaji u rukama, nogama ili trupu. Poremećaji osjeta i Slabost mišića pojavljuju se i ruke i noge vrtoglavica, Mučnina ili čak poteškoće u gutanju ili disanju.

Terapija (smjernice)

Postoje neke smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa. Svi oni imaju tretman pritužbi i simptoma s tzv. DMARD-om ("antireumatski lijek koji modificira bolest ") Liječenje. #

DMARD tretman je protuupalni lijek s nesteroidnim protuupalnim lijekom, poput ibuprofena ili diklofenaka, kao i tretman steroidnim, protuupalnim lijekom. To uključuje kortizon, koji obično čini veliki dio liječenja reumatoidnog artritisa.

Linija propisuje da liječenje protuupalnim lijekom i kortizonom u kombinaciji treba započeti odmah ako se potvrdi dijagnoza reumatoidnog artritisa. Liječenje treba provoditi samo pod strogim nadzorom. Cilj bi trebao biti što je moguće brži suzbijanje bolesti. Liječenje lijekom možda će se morati prilagoditi. Pripravke kortizona treba započeti s nižom početnom dozom od početne doze. Ako se simptomi ne poboljšaju brzo, lijek treba naglo povećati.
Tretman DMARD-om također uključuje lijek metotreksat, koji se također koristi i pomaže u smanjenju imunološkog sustava.

Ako liječenje DMARD-om ne postigne željeni uspjeh, treba započeti komplementarno liječenje takozvanim biološkim.
Ako se simptomi poboljšaju pojedinačnim ili kombiniranim liječenjem, treba uzeti u obzir njihovo postupno smanjivanje. Međutim, možda će biti potrebno da određeni osnovni lijekovi moraju ostati na mjestu kako bi se izvukli ponovljeni simptomi što je više moguće.

Uz ove lijekove, protuupalni lijek Enbrel® također može pomoći u ublažavanju simptoma

Pročitajte više o ovoj temi ovdje Terapija reumatoidnog artritisa

biološka

Takozvani biolozi koriste se u liječenju reumatoidnog artritisa već nekoliko godina. Ovaj izraz obuhvaća lijekove proizvedene korištenjem biotehnologije. U liječenju reumatoidnog artritisa koriste se uglavnom sintetički proizvedena antitijela koja suzbijaju prekomjerni imunološki sustav koji izaziva simptome reumatoidnog artritisa.
Tu spadaju i adalimumab, također poznat pod trgovačkim imenom Humira.

Ti takozvani biolozi, koji se koriste i za druge bolesti, vrlo su skupi lijekovi. Budući da ih ne bi stigli na odredište ako bi ih uzeli u obliku tableta, daju ih u obliku štrcaljke. Lijek se obično ubrizgava u mišić u obliku depo-štrcaljke. Osvježavanje se vrši svakih nekoliko tjedana ili mjeseci. U pravilu se lijekovi dobro podnose.

Pročitajte više o temi na: biološka

Methothrexate

Metotreksat (MTX) je Protivnik folne kiseline i inhibira specifični receptor. Lijek se koristi s jedne strane u Liječenje raka ali i u Liječenje autoimunih bolesti koristi. Omogućuje da se prekomjerni imunološki sustav uguši i da se snaga napada reumatizma smanji ili se uopće ne dogodi.

Metotreksat se koristi u liječenju reumatoidnog artritisa primjenjuju se kada ibuprofen ili diklofenak ili kortizon ne dovode do poboljšanja u željenoj mjeri, MTX se može uzimati u obliku tableta ili ubrizgati. Dok uzimanje treba biti na a redovite pretrage krvi Obratite pažnju i reagirajte promjenom doze ili ukidanjem metotreksata u slučaju abnormalnosti.

MTX u pravilu dobro podnosi pacijent. Uprkos tome, postoje neke nuspojave koje bi trebalo uzeti u obzir. Moglo bi se imenovati povećana osjetljivost na infekcije, Plućna fibroza, mučnina i Povraćanje, Gubitak kose, Promjene u krvnoj slici, bubrezi-, i Oštećenja mokraćnog mjehura kao što su Upala sluznice, U rijetkim slučajevima može dovesti i do poremećaja u središnjem živčanom sustavu. Prilikom uzimanja metotreksata potrebno je prethodno isključiti trudnoću. Lijek propisuje reumatolog.

prirodno

Osim konvencionalnog medicinskog liječenja reumatoidnog artritisa, postoje i neki naturopatski pristupi koji se mogu dati barem uz uobičajene medicinske lijekove. Posljednjih godina sve se više koriste naturopatski pristupi. Naturopatske tvari uvijek bi trebao paralelno prema konvencionalni medicinski su dati. Ova kombinacija osigurava da Učinak konvencionalne medicine poboljšava se hoće, ali i Nuspojave ovih lijekova smanjen Može biti.

Dugo se koristi u popratnom liječenju reume Hidroterapija, To znači a Terapija kupkom kao i dobro poznata Kneippova terapija.
Čak i tretmane s Ljekovito blato (Fango) i hladno i toplo odljevci koriste se u hidroterapiji. Oni osiguravaju da se napadi reume javljaju rjeđe i brže zacjeljuju nakon što se pojave. intenzitet napadi reume također su pod hidroterapijom smanjen.

Naturopatski tretman također uključuje pravilna prehrana, Trebali biste prije svega malo mesa i masti i puno ribe uključuju. Svi proizvodi koji su bogati arahidonskom kiselinom i omega 3 masnim kiselinama vrlo su prikladni za prehranu koja djeluje protiv rhematoidnog artritisa. Post se također uvijek spominje kada je riječ o učincima prehrane na razvoj reumatizma. Važni su prethodni medicinski savjeti. Treba započeti pažljivo razmotriti početak posta.
Za više informacija pogledajte: Dijeta protiv reume

Sažetak reumatizma

Reumatoidni artritis je najčešća reumatska bolest s kroničnom upalom sinovijalne membrane, omotača tetiva i Bursa, Tečaj je obično progresivan u rafalima. Počevši s bolnim oteklinama i pregrijavanjem, nježnošću i ograničenim kretanjem zglobova reumatoidni artritis / reumatoidni artritis može dovesti do potpunog uništenja zglobova i tetiva.

Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma i nalaza fizičkog pregleda. Treba podržati dijagnozu Laboratorijske vrijednosti kao što su Rendgenski zraci zahvaćenih zglobova.

S jedne strane terapija je ljekovita, a s druge strane dostupni su razni kirurški zahvati. Cilj terapije je usporiti upalni proces, ublažiti bol i, ako je moguće, održati funkciju i snagu zglobova. Također se koriste fizioterapija, radna terapija i fizikalne mjere.